用大数据看牢“救命钱”

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医疗保险基金不是“唐僧肉”。“盯紧”每一分钱，确保医疗保险基金用在关键点，才能更好地促进健康中国的建设

医疗保险基金是普通人的“救命钱”，可以大大减轻人们的忧虑。同时，由于公立医疗机构的补偿机制不完善，民营医疗机构的不正当逐利行为，一些医疗机构通过吸引患者就诊、增加人均就诊费用和增加就诊次数来尽力增加收入。如何打击医疗保险欺诈行为日益成为医疗保险工作中的一个重要问题。

一方面，医疗保险基金种类繁多，如购买病人、虚假住院、记录虚假费用等。，这是很难防止的；另一方面，定点医疗机构的重要收入来源是医疗保险基金，但医疗保险基金“出路”的管理仍相对落后。此外，医疗行业的信息不对称，患者的需求往往由医生决定，这使得欺诈性保险的可能性长期存在。

医疗保险基金不是“唐僧肉”。要堵塞监管漏洞，不仅要加大打击力度，还要加大检查和曝光力度；从长远来看，更有必要转变医疗保险领域的治理理念，用健康大数据识别合理必要的医疗行为，“识别”欺诈行为，减少保险欺诈现象，关注“救命钱”。

健康大数据是指居民全方位、全周期的健康信息大数据，包括医疗保险、基本公共卫生服务、医疗服务信息、药品、电子健康档案等数据。有了这些数据，我们就可以根据当地居民的疾病特点和医疗习惯，对每一位参保居民的健康状况进行“描绘”，对其可能的就医行为进行“计算”，从而使医疗保险能够准确识别出合理、必要的医疗服务行为，杜绝“假住院”、“过度就医”等怪现象。

从疾病前端控制费用支付将带来医疗保险领域治理理念的改变。如果能够通过医疗、医药和医疗保险大数据的连接来启动“三医生”联动改革，共同维护居民整个生命周期的健康，医疗保险将不再是简单的支付，而是成为健康保障的重要组成部分。例如，实现医疗保险的智能监控和支付，将迫使医生的临床诊疗和用药行为更加规范，这将有助于医疗机构控制成本，从而为薪酬制度改革和服务价格改革腾出空间，为患者提供更加准确和个性化的医疗服务，三方的积极性将得到充分调动。

目前，中国正在利用大数据对医疗保险进行智能监控，试图解决保险欺诈问题。去年，中国发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出，要大力推进医疗保险的智能审计和实时监控，将临床路径、合理用药和支付政策等规则嵌入医院信息系统，严格监管医疗行为和费用。最近，国家医疗保险局发布的《医疗保险基金使用监管条例(征求意见稿)》明确提出“要建设本地区医疗保险智能监控信息系统”。天津、上海等地已经开始使用大数据来监督资金的使用，并使用大数据来分析和筛选疑点。利用大数据促进有针对性的监管肯定会有助于使保险欺诈隐形。

打击保险欺诈不是一蹴而就的。运用大数据监控的技术手段，辅以严厉打击的惩戒措施，动员每一位参保人员自觉守护“救命钱”，将有助于形成“不敢骗”、“不敢骗”的氛围。关注每一分钱，确保医疗保险基金用在关键点，更好地促进健康中国的建设。

(作者李红梅是《人民日报》经济社会部记者)

人民日报(2019年5月29日05版)

来源：搜狐微门户